Эволюция стоматологического протезирования. От дерева до фарфора. Часть первая
Дарья Бендарская, журналист Dental Magazine
История сохранила интереснейшие факты, находки и открытия, иллюстрирующие, какой долгий путь эволюции прошло протезирование от древности до наших дней, чтобы сегодня в распоряжении врачей-стоматологов — к счастью для их пациентов — были современнейшие материалы и технологии.
Проблема вселенского масштаба
Дерево твердых пород, палочки бамбука, раковины мидий, зубы и кости животных, минералы и полудрагоценные камни — с использования этих материалов и началось развитие протезирования, которое широко практиковалось уже древними египтянами, финикийцами, этрусками, китайцами, индейцами, римлянами, греками и арабами. Надо отдать должное большой изобретательности врачевателей тех далеких эпох, которые пытались найти не только оригинальные, но и практичные и по-своему красивые решения, чтобы помочь своим страдающим пациентам. Так, в Гондурасе была найдена челюсть человека, жившего в VI в. до н. э., с зубными протезами, сделанными из раковин морских мидий. А в Египте в одном из древних захоронений археологи обнаружили череп с искусственным зубом из твердой древесины. Эта находка, интересная сама по себе, примечательна тем, что дерево как материал для изготовления искусственных зубов использовалось довольно редко. Как определили археологи, возраст захоронения составляет 4,5 тыс. лет, то есть деревянный зуб был сделан в ту пору, когда стоматология в Древнем Египте уже была развита на достаточно высоком уровне. Но квалифицированная помощь, разумеется, была доступна только высшему сословию. Известно даже имя древнейшего дантиста фараонов — звали его Хеси-Ре, и жил он как раз 4500 лет назад, так что, возможно, тот самый зуб — его творение.
Для фиксации протезов (и для укрепления подвижных зубов), как правило, применялась золотая проволока. Этот способ, который можно считать прототипом современного мостовидного протеза и шинирующих конструкций, практиковали еще финикийцы в III—IV вв. до н. э. Этруски позднее его усовершенствовали и использовали для изготовления полных съемных протезов. Это были прочные, добротно сделанные конструкции, с помощью которых можно было пережевывать грубую пищу. Для восстановления жевательной функции использовались мосты и коронки.
Знания и опыт этрусков в стоматологии и, в частности, протезировании переняли греческие и римские врачеватели, которые также широко использовали золотую проволоку. Более того, эта методика была прописана в Законах 12 таблиц (451—450 гг. до н. э.) — первом письменном источнике права Древнего Рима.
Для изготовления протезов применялись также дерево, бычья, слоновая кость или кость гиппопотама и человеческие зубы. Интересно, что протезированием занимались не только врачи, но и цирюльники, массажисты, банщики и ремесленники — резчики по металлу, ювелиры и кузнецы, достигшие в этом значительного мастерства и даже превосходившие консервативных зубоврачевателей.
Протезы как приданое
В Европе в эпоху мрачного Средневековья услуги стоматологов оказывали банщики, цирюльники, коновалы, монахи и рыночные и ярмарочные лекари, превращавшие удаление зуба чуть ли не в театрализованное представление. В широком ходу были амулеты, снадобья, рецепты и магические обряды, призванные изгнать из зуба червя, который, как считалось, и является причиной боли. Что касается протезирования, каких-либо новшеств добавлено не было: дантисты преимущественно работали с уже известными методиками и экспериментировали с доступными им материалами. Свой вклад в развитие медицины и стоматологии внес французский хирург Ги де Шолиак, чьи труды служили учебными пособиями для европейских хирургов на протяжении нескольких последующих столетий. Именно он ввел в обиход термин «дантист». Ги де Шолиак создал инструмент для удаления зубов, получивший название «пеликан»: он работал по принципу рычага, и с его помощью врач мог захватить больной зуб и аккуратно удалить с корнем. Последователем Ги де Шолиака считается профессор Болонского университета Джованни ди Арколи, живший в XV веке. Он усовершенствовал щипцы для удаления зубов и впервые упомянул в своих работах золотую фольгу как материал для пломбирования кариозных зубов. Интересный факт: в Средние века в Англии считалось хорошим тоном, если родители дарили новобрачным зубные протезы — на счастливую старость.
В эпоху Возрождения зубное протезирование активно развивается во многом благодаря одному из величайших хирургов XVI века Амбруазу Паре. Он продолжил практику использования в протезах искусственных зубов, вырезанных из бычьей или слоновой кости, укрепленных золотой проволокой. Кроме того, Паре был первым, кто начал вырезать искусственные зубы в виде блоков из одного куска кости, а также применять обтураторы при дефектах нёба: они представляли собой золотые пластины, соединенные с куском губки.
Индейцы Южной Америки не использовали человеческие зубы при изготовлении протезов. Это подтверждает находка, датированная IX в. н. э.: череп инка, все тридцать два зуба которого были искусственными и сделанными из аметиста и кварца. А в Древнем Китае для изготовления полных съемных протезов использовались кусочки бамбука, которые соединялись между собой с помощью креплений и прочной нити.
Развенчание мифа
Начало XVII века ознаменовано очень важным событием: во Франции издан специальный королевский декрет, согласно которому зубоврачевание признано самостоятельной областью медицины, а «хирург-дантист» стал новой врачебной специализацией. Но, чтобы получить право заниматься зубоврачебной практикой, необходимо было сдать экзамен специальной комиссии, в состав которой входили именитые хирурги.
В 1728 году вышел в свет научный труд Пьера Фошара, личного дантиста короля Людовика XV. Книга называлась «Дантист-хирург, или Трактат о зубах». Она в пух и прах развенчала распространенный миф о зубном черве. Написанию этого труда предшествовала скрупулезная исследовательская работа: Фошар изучал «зубовные атласы», найденные при раскопках города Сидона; отчеты о раскопках города Тарквиния, где были обнаружены гробницы этрусков; учебники по зубоврачебному ремеслу, написанные римскими цирюльниками и ювелирами, и трактаты знаменитого арабского хирурга Абулькасиса. В своей книге дантист подробно описал 102 зубные болезни и причины их возникновения.
Вообще, Пьер Фошар сделал для развития стоматологии и протезирования так много, что его изобретения достойны отдельной статьи. Он стал применять более гуманный подход к пациентам при экстракции зубов и рекомендовал не зажимать при этой и без того неприятной и болезненной процедуре голову больного между колен врача. «Больной от этого переходит в состояние нежелательной нервозности», — объяснял дантист. Фошар предложил другое положение, когда пациент сидит в кресле, а доктор располагается позади него или справа. Таким способом дантист удалял зубы и беременным женщинам, которые переносили операцию на удивление спокойно.
Развитию медицины и стоматологии в Xвеке способствовал арабский врачеватель Абулькасис, придворный лекарь халифа Кордовы Аль-Хакама II, живший в Андалусии. Будучи хирургом,Абулькасис уделял большое внимание зубоврачеванию. Он утверждал, что протезирование — это медицинская наука, призванная исправлять дефекты, восстанавливать зубы и тем самым помогать пациентам улучшить качество жизни. До него лекари не занимались протезированием, считая это занятие делом не из области медицины. Абулькасис— автор подробной методики, описывающей наложение золотой или серебряной лигатуры для шинирования подвижных зубов.
Но Фошар не только виртуозно удалял собственные зубы пациентов, но и вставлял искусственные. Ему принадлежит идея применения фиксирующих протезных пружин из утолщенной золотой проволоки или спирали. По сути, это был прообраз современного зубного протеза. Именно Фошар изобрел штифтовые зубы и придумал укреплять на одном или двух штифтах несколько соединенных зубов, что стало прототипом современных мостов.
О практикующемся тогда повсеместно способе установки протезов Фошар писал так: «Некоторые доктора для укрепления протеза пробуравливают отверстия в челюстных костях пациентов и вводят туда золотую проволоку — метод, который свидетельствует скорее о смелости хирургов, чем об их разуме».
Для изготовления самих протезов дантист использовал слоновую кость, клыки моржа и гиппопотама, зубы обезьян, собственные выпавшие зубы пациентов. Он учитывал и эстетическую сторону, подбирая цвет вставного зуба, чтобы тот смотрелся естественно. Зубы из слоновой кости Фошар покрывал колпачками из золота, на которые был нанесен слой обожженной фарфоровой эмали различных оттенков. Эта инновация стала первой попыткой применения облицовочных материалов в протезировании и положила начало изготовлению протезов из керамики.
Кроме того, Фошар усовершенствовал обтураторы, разработанные Амбруазом Паре. Он заменил губку подвижными «отростками» из слоновой кости, которые соединялись с нёбной пластинкой. Для этого «отростки» вводились в носовую полость вертикально, а затем при помощи специального винта перемещались в горизонтальное положение, за счет чего и удерживалась пластинка. Наконец, Фошар придумал использовать металлические и серебряные пластинки для исправления прикуса и неправильного роста зубов, так что дантиста можно считать и основоположником ортодонтии.
У Фошара, разумеется, не было недостатка в состоятельной клиентуре, готовой платить большие деньги за красивые улыбки. И это навело его на мысль об открытии собственного зубопротезного цеха. Учеников Фошар набирал из ювелирных мастеров средней руки, но, прежде чем обучать их профессии зубных техников, он заставлял их штудировать учебники по медицине и анатомические атласы и сдавать экзамены. В год мастерская изготавливала до 1000 искусственных зубов. Но особо важным клиентам Фошар делал протезы сам. Например, для мадам Помпадур он изготовил по специальной технологии несколько штифтовых зубов из драгоценных материалов. Каждый зуб стоил 100 луидоров — примерно столько стоило по тем временам дорогое кольцо с бриллиантами.
Каждой гениальной идее — свое время
Съемные протезы оставались самой распространенной конструкцией вплоть до середины XIX века. Они изготавливались либо из дорогих сплавов, для фиксации которых требовались пружины, либо из слоновой кости и зубов гиппопотама, которые, в свою очередь, были тяжелыми, а у протезов из них была плохая посадка. Верхняя часть протеза, как и нижняя, делалась в форме подковы, без нёбных частей: это позволяло оставить больше пространства для языка, удешевить изготовление протеза и сделать саму конструкцию легче. Но такие протезы мало того что были неудобны, но и искажали черты лица. Наглядным тому примером может служить портрет президента Джорджа Вашингтона, написанный в 1796 году. К тому времени, когда Вашингтон стал президентом, у него сохранился один-единственный собственный зуб. За свою жизнь он поменял не меньше четырех протезов, и новый протез, изготовленный дантистом Джоном Гринвудом, был установлен незадолго до того, как президент позировал художнику Гилберту Стюарту. Цилиндрические пружины нижнего протеза сильно давили на челюсть, из-за чего нижняя губа Вашингтона сильно выдавалась вперед, а верхняя, наоборот, казалась запавшей. Чтобы сгладить этот дефект, художник подложил под верхнюю губу президента хлопковый валик. Результат мы можем видеть на долларовой купюре со знаменитым портретом Джорджа Вашингтона.
И теперь самое время рассказать о дантисте Джеймсе Гардетте, который внес свою лепту в развитие протезирования. Это уже эпоха конца XVIII — начала XIX вв. Гардетт тоже изготавливал протезы на пружинах, но обнаружил, что можно использовать вместо них присоски. Для этого нужно изменить форму верхнего протеза, чтобы он выдавался вглубь рта и надежно фиксировался на нёбе. Это была многообещающая и перспективная идея, но, чтобы наладить массовое производство новых протезов, в качестве основы для протезов требовались более дешевые материалы, которых у дантистов в ту пору не было, поэтому они продолжали использовать фиксирующие пружины. Но в 1851 году была открыта вулканитовая смесь. И всего за несколько лет вулканизированный каучук вытеснил дорогие материалы, которые использовались в стоматологии с древних времен, — серебро, золото и кости животных. Если комплект протезов из золота стоил 150 долларов, из серебра — 75 долларов, то комплект из вулканита — 30 долларов. Можно было купить его еще дешевле — за 8—10 долларов — у тех, кто не занимался стоматологией профессионально. Впервые за всю историю протезирования искусственные зубы перестали быть привилегией состоятельных людей.
Вулканит дал возможность дантистам моделировать крепкие, долговечные и достаточно легкие протезы в точном соответствии с гипсовыми слепками пациентов. И, даже при всех недостатках этого материала, сами зубные техники признавали, что «вулканизированный каучук — дар божий если не для стоматологов, то для цивилизованного мира в целом».
Вулканит использовался в протезировании вплоть до 1930-х годов, пока его, в свою очередь, не вытеснили акриловые пластмассы. Применение полимеров стало очередным прорывом в развитии протезирования, как и последующие изобретения, открывшие стоматологам новые технологии и материалы.
Искусственные зубы вырезались из костей животных, использовались также и зубы самих животных (телят, свиней, собак, обезьян, бегемотов, лошадей) и настоящие человеческие зубы, что было очень распространенным явлением в Европе вплоть до конца XVIII века. Этическая сторона вопроса, видимо, не столь заботила врачей и пациентов, как возможность заработать для одних и решить насущную проблему — для других.
Продолжение следует…
