Болезнь зуба: Кариес
Кариес (лат. caries гниение) — сложный, медленно текущий патологический процесс, протекающий в твёрдых тканях зуба и развивающийся в результате комплексного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних факторов. В начальной стадии развития кариес характеризуется очаговой деминерализацией неорганической части эмали и разрушением её органического матрикса. В конечном итоге это приводит к разрушению твёрдых тканей зуба с образованием полости в дентине, а при отсутствии лечения — к возникновению воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта.
История
Следы кариеса находили у людей, живших 14 тыс. лет назад.
Лечение кариеса у ацтеков
В своём фундаментальном произведении «Общая история дел Новой Испании» (1576 год) Бернардино де Саагун, опираясь на сведения ацтеков о лечении различных заболеваний, привёл объяснение причины возникновения кариеса, а также методы борьбы с ним:
|кониайауаль| — виноградную листовёртку, которая обычно живёт в навозе, и перемолоть вместе окоцотлем, и приложить |с тонким пером| к щекам, с той стороны, где ощущается боль, и нагреть один чилле [стручковый перец], и вот так нагретым прижать его к тому же коренному зубу, причиняющему боль, и прижать крупинку соли к самому зубу, и проколоть дёсны, и приложить сверху особую траву под названием тлалькакаоатль. Но если это будет не достаточно, зуб вырывают и прикладывают к пустому месту немного соли.
Для того, чтобы не произошло этой вышеупомянутой болезни коренных зубов, будет неплохо оберегать себя от употребления в еду слишком горячих вещей, а если их всё-таки съели, то не следует пить очень холодную воду, и |нужно| чистить зубы и коренные зубы после еды, и удалить остатки мяса в промежутках между зубов маленькой палочкой, потому что обычно |это приводит к| нагноению и наносит вред зубам
— Всеобщая история вещей Новой Испании, написанная братом Бернардино де Саагуном: Флорентийский кодекс
Эпидемиология
Кариес — самое распространённое заболевание человека (свыше 93 % людей). В детском возрасте оно занимает первое место среди хронических заболеваний и встречается в 5-8 раз чаще, чем заболевание, занимающее второе место по распространённости, — бронхиальная астма. По данным разных авторов от 80 до 90 % детей с молочным прикусом, около 80 % подростков на момент окончания школы имеют кариозные полости, а 95-98 % взрослых имеют запломбированные зубы.
Статистические данные показывают, что в экваториальных регионах (Африка, Азия) кариес менее распространён, чем в приполярных областях (Скандинавия, Северная Америка). В развивающихся странах также отмечен более высокий уровень распространения кариеса.
Этиология
В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с локальным изменением pH на поверхности зуба под зубным налётом вследствие брожения (гликолиза) углеводов, осуществляемого микроорганизмами, и образования органических кислот. К кариеносным бактериям ротовой полости относят кислоформирующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и некоторые лактобактерии.
При рассмотрении механизмов возникновения кариеса зуба обращает на себя внимание многообразие различных факторов, взаимодействие которых и обуславливает возникновение очага деминерализации:
- микроорганизмы полости рта;
- характер питания (количество углеводов);
- режим питания, количество и качество слюноотделения (реминерализующий потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты слюны);
- сдвиги в функциональном состоянии организма;
- количество фтора, поступающего в организм;
- влияние окружающей среды и т. д.
Однако основные факторы для возникновения кариеса следующие: кариесвосприимчивость зубной поверхности, кариесогенные бактерии, ферментируемые углеводы и время.
Несмотря на то, что зубная эмаль является наиболее твёрдой тканью организма человека (твёрдость 5…6 по шкале Мооса, что примерно соответствует полевому шпату), гидроксиапатиты эмалевых призм слишком чувствительны к возрастанию кислотности, что порождает начало их разрушения уже при pH 4,5.
Определяющие факторы, которые влияют на интенсивность развития кариеса:
- наличие в диете большого количества углеводов, в частности, сахарозы — главного компонента пищевого сахара, который под действием ферментов слюны легко формирует глюкозу как субстрат анаэробного гликолиза. Регулярное удаление зубного налёта противодействует развитию кариеса (поэтому нужно чистить зубы);
- насыщенность зубной эмали ионами фтора (F>). Фторапатиты, которые формируются вследствие замещения OH>-групп и гидроксиапатитов эмали на фтор-ионы, стойки к разрушающему действию кислых эквивалентов слюны. Наиболее эффективный противокариозный эффект фторидов наблюдается при нахождении их в организме в период развития зубов и их минерализации. По рекомендациям всемирной организации здоровья, фторирование питьевой воды к концентрации 1 мг F>/мл приводит к уменьшению частоты заболеваемости населения кариесом на 30-50 %.
Кариесогенная ситуация
Кариесогенная ситуация — это состояние полости рта, которое формирует множество факторов, и определяет склонность к заболеванию.
Выявляют склонность к болезни с помощью осмотра полости рта и проведения ряда тестов (окрашивания эмали, определения налёта, следов бактерий, стойкости твёрдых тканей к воздействию кислот). С помощью тестов врач стоматолог определяет степень восприимчивости твёрдых тканей: высокая, средняя или низкая резистентность к кариесу.
Выделяют общие и местные причины кариеса. К местным относят факторы, которые находятся и воздействуют в полости рта. К общим — состояние и заболевания организма, прочие причины кариеса зубов.
Кариесвосприимчивость зубной поверхности
Эмаль зуба — самая твёрдая ткань человеческого организма. Она на 96 % состоит из минералов, в основном из гидроксиапатитов, которые очень восприимчивы к кислотам, поэтому разрушение эмали начинается уже при pH 4,5.
Кариесвосприимчивость зубной поверхности зависит от множества факторов:
- от свойств анатомической поверхности зуба: в естественных щелях и в промежутках между зубами есть благоприятные условия для долговременной фиксации зубного налёта;
- от насыщенности эмали зуба фтором: образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот;
- от гигиены полости рта (от использования зубных паст, гелей, ополаскивателей): своевременное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса;
- от факторов диеты: мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны;
- от качества и количества слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образовании зубного налёта. Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне;
- от генетического фактора;
- от общего состояния организма.
Данные последних исследований показывают, что немаловажную роль в развитии кариеса у ребёнка может сыграть стресс, который испытывала его мать во время беременности. Такое заключение было сделано исследовательской группой из Университета Вашингтона в Сиэтле в результате анализа данных 716 детей и их матерей по Национальной программе проверки здоровья и питания (1988—1994 годы).
Кариесогенные бактерии
В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налёта и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Streptococcus viridans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и лактобактерии (Lactobacillus).
Уже через несколько минут после приёма углеводов, особенно сахарозы, отмечается уменьшение pH с 6 до 4. В зубном налёте, кроме молочной кислоты, которая непосредственно образуется при брожении углеводов, обнаруживаются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические кислоты.
Противокариозная флора
Недавно обнаружено, что кроме бактерий, жизнедеятельность которых разрушает зубную эмаль, существуют бактерии, противодействующие этому процессу. Robert Burne и Marcelle Nascimento из UF College обнаружили в зубном налёте стрептококк А12 — ранее неизвестный штамм, который помогает нейтрализовать кислоты в полости рта путём метаболизирования аргинина.
Ферментируемые углеводы
Именно кислоты, образовавшиеся при брожении углеводов, приводят к разрушению поверхности зубной эмали. Наличие и активность брожения в налёте зависит от количества и качества доступных углеводов. Наиболее интенсивно протекает брожение сахарозы, менее интенсивно — глюкозы и фруктозы. Маннит, сорбит и ксилит также проникают в зубную бляшку, однако вследствие малой активности фермента, превращающего их во фруктозу, они не опасны. Крахмал, являющийся полисахаридом, в чистом виде не кариогенен, так как его молекулы не проникают в зубной налёт. Однако, пищевая обработка может привести к разрушению молекулярной структуры крахмала и повысить его кариогенность.
Время
Частота, с которой зуб подвергается кариесогенному воздействию кислот, влияет на вероятность возникновения кариеса. После каждого приёма пищи, которая содержит сахар, микроорганизмы начинают продуцировать кислоты, которые разрушают зубную эмаль. Со временем эти кислоты нейтрализуются буферными свойствами слюны и частично деминерализованной эмали. После каждого периода воздействия кислот на эмаль зуба неорганические минеральные составляющие зубной эмали растворяются и могут оставаться растворёнными 2 часа. Если принимать углеводы периодически в течение дня, то pH в течение длительного времени будет низким, буферные свойства слюны не успевают восстановить pH, и возникает вероятность необратимого разрушения поверхности эмали.
Как было показано ранее, скорость кариозного процесса зависит от многих факторов, начавшийся процесс может замедлиться в случае применения фтора, но в среднем кариес контактных поверхностей у постоянных зубов прогрессирует медленно и полость может формироваться в течение 4 лет. Так как корень зуба покрыт более мягкой тканью — цементом, кариес корня развивается в 2,5 раза быстрее, чем в области эмали.
Если гигиена ротовой полости крайне неудовлетворительная и диета богата сахаром, кариес может развиться буквально через несколько месяцев после прорезывания зуба.
Клиническая картина
Стадия пятна (macula cariosa)
Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен. Появление данной зоны является следствием потери тканями зуба минеральных веществ, в особенности солей кальция, что приводит к нарушению структуры эмали.
У белого кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть два пути развития:
- белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя;
- процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ, эмаль меняет цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей.
Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители. Однако кариозное пятно хорошо окрашивается метиленовым синим. По этой причине именно это вещество используется в целях диагностики.
Поверхностный кариес (caries superficialis)
Поверхностный кариес возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для него характерно возникновение кратковременной боли от холода и от химических раздражителей — сладкого, солёного, кислого. При осмотре зуба обнаруживается дефект (полость). При поверхностном кариесе дефект находится в пределах эмали.
Средний кариес (caries media)
Развивается как следствие поверхностного. При среднем кариесе — в патологический процесс вовлекается дентин.
Глубокий кариес (caries profunda)
При глубоком кариесе имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящие после их устранения.
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости болезненно. Из-за того, что дентин более податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход.
В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.
Осложнения
Без своевременного и надлежащего лечения кариес может перейти в более тяжёлые формы заболевания зуба (пульпит, периодонтит), привести к его потере и развитию более тяжёлых заболеваний, несущих угрозу всему организму (флегмона, абсцесс).
Диагностика
Диагностика при глубоких формах кариеса обычно не представляет трудностей. Использование стоматологического зеркала и зонда позволяет легко найти и диагностировать кариозные полости. Определённую сложность составляют полости, локализованные на «проксимальных» (соприкасающихся) полостях зубов (II класс по Блеку). В таких случаях помогает термодиагностика (холод) и рентгенограмма зубов.Скрытый кариес
Диагностика при глубоких формах кариеса обычно не представляет трудностей. Использование стоматологического зеркала и зонда позволяет легко найти и диагностировать кариозные полости. Определённую сложность составляют полости, локализованные на «проксимальных» (соприкасающихся) полостях зубов (II класс по Блеку). В таких случаях помогает термодиагностика (холод) и рентгенограмма зубов.
Рентгенограмма также помогает при диагностике «кариеса в стадии пятна», при котором целостность эмали не нарушена и зонд не задерживается. Диагностику кариеса в стадии пятна можно проводить также окрашиванием поверхности зуба раствором метиленового синего или кариес-детектора (в состав входит фуксин, имеющий розовую окраску) (окрашиваются изменённые участки) — с помощью этого метода можно дифференцировать кариес в стадии пятна от гипоплазии и флюороза. Можно также осушить поверхность зуба — при этом кариозная поверхность теряет блеск, но такой признак сложнее отличить, поэтому он менее надёжен, чем проба с метиленовым синим.
Для нахождения и диагностики «скрытого» и начального кариеса можно использовать «транслюминесценцию» — просвечивая зуб с противоположной стороны сильным источником света, например стоматологическим фотополимеризатором.
Берегите свои зубы и будьте здоровы!
